dichiarazione di ABBANDONO DELLA CONVIVENZA ANAGRAFICA DA PARET DI PESONE RICHIEDENTI PROTEZIOEN INTERNAZIONALE
 
      All’ Ufficio Anagrafe  del Comune di Fratta 
                                          Via Roma n.1 – 06054 Fratta Todina (Pg)

LA SOTTOSCRITTA _____________ IN QUALITA’ DI RESPONSABILE DELLA CONVIVENZA DENOMINATA : __________________________    sita in Fratta Todina al seguente indirizzo:
nata a _____________ (PG) il ______________ e residente in _______________ (Pg) , via _____________  
PER LA PERSONA SOTTO INDICATA
	
1) Cognome*	
Nome* 	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso* 	Stato civile ** 	
Cittadinanza*  	Codice Fiscale* 	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro   □  4   Altra condizione non professionale   □ 5 RELIGIOSA/O	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. Elementare   □ 1   Lic. Media   □ 2   Diploma   □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ ________________________________________	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** MCT- UCO 	Provincia di*** 	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***	 		
Rimorchi***	 		
Motoveicoli***	 		
Ciclomotori***	 		

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.

DICHIARA  CHE LA SUDDETTA PERSONA
□ è entrata a far parte di questa Convivenza e chiede pertanto l’iscrizione nell’anagrafe della popolazione residente a norma degli artt. 6 e 13 del D.P.R. 30 maggio 1989 n.223 al seguente indirizzo :

Comune*   	Provincia*   	
Via/Piazza *   	Numero civico*  	
Scala	Piano	Interno	
 
□ Che nella convivenza sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della convivenza) coabitanti per motivi:
□ religiosi, □ di cura, □ di assistenza, □ militari, □ di pena □ ……… (specificare): 

Cognome *  	Nome          	
Luogo *  	Data di nascita *  	

Si allegano i seguenti documenti :
- dichiarazione del Responsabile della Comunità religiosa in Italia attestante la natura dell’incarico, ricoperto, l’assunzione dell’onere del vitto, dell’alloggio, delle spese sanitarie o polizza di copertura sanitaria, vistata dall’ autorità religiosa presente in Italia ( solo per i cittadini comunitari o paesi terzi UE);

 Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune     	Provincia    	
Via/Piazza   	Numero civico  	
Telefono  	Cellulare 	
Fax  	e-mail/Pec  	
 
Data                                                                                 Firma del richiedente                                        
                                              _________________

Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
 Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	 che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	 che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato B) .

Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.
_______________________________

  *   Dati obbligatori . La mancata compilazione  dei campi relativi a dati obbligatori  comporta la  non ricevibilità della domanda . 
 **    Dati d’interesse statistico.  
***  Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art.116, comma 11, del      C.d.S.) .