Spett.le UFFICIALE  D’ANAGRAFE DEL
  COMUNE DI FRATTA TODINA 
VIA ROMA N.1
06054 FRATTA TODINA

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

  	 	/	 	 	/	 	 	 	 	

1) Cognome                                                                                                          	
Nome(1)    	Data di nascita(1)	
Luogo di nascita(1)   	
M		F	x 	

Sesso(1)	Stato civile(2) 

Celibe/Nubile q   Coniugato/a q   Vedovo/a q    Divorziato/a q	
Cognome e nome del coniuge		
Luogo e data del matrimonio		
Cittadinanza(1)	 	

 	

 	

 	

 	

	

Codice Fiscale(1)	
Posizione nella professione se occupato:(2) 
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista  q  1	 Impiegato   q  2		in proprio    q  3	       e assimilati    q  4	  Coadiuvante   q  5	
Condizione non professionale:(2)
		     		        Disoccupato / in cerca		 Pensionato /	           	    Altra condizione
Casalinga   q  1	 Studente   q  2	        di prima occupazione   q  3	 Ritirato dal lavoro   q  4	 non professionale  q  5	
Titolo di studio:(2)                                                                                                                                                                 ingegneria 
Nessun titolo / Lic. Elementare  q  1      Lic. Media  q  2       Diploma  q  3       Laurea triennale  q  4    Laurea  q  5     Dottorato  q  6	
Patente(3)  (es.: A, B, C, D, BE, CE, DE, …..)                                                                 	 	
Numero(3)                                                                                                                                 	 	
Data di rilascio(3)                                                                                                                  	 	
Organo di rilascio(3)  q Prefettura  q Motorizzazione q  _____________	Provincia di(3)  	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(3) (4)	
Autoveicoli(3)	 	 				
Rimorchi(3)						
Motoveicoli(3)						
Ciclomotori(3)						

Con riferimento alla domanda di iscrizione anagrafica presentata in data 1marzo 2019 comunica la volontà di non voler trasferire la propria dimora abituale nel Comune di Fratta Todina (Pg) , via Faena 12.

Pertanto richiede la restituzione della seguente documentazione:
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Data   ____________________                                      Firma del richiedente ________________________________